Опросник

ФИО

ТЕЛЕФОН

E-mail или instagram

ВОЗРАСТ, ВЕС, РОСТ

ДАВЛЕНИЕ

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

РОД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

СТРЕСС

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ, НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КАК ЧАСТО БОЛИТ ГОЛОВА?

Часто

Очень редко

Только когда болею

Когда голоден

КАК ЧАСТО БОЛИТ ГОРЛО?

Часто

Очень редко

Ангина с детсва

Никогда

ЯЗЫК С УТРА ДО ЧИСТКИ ЗУБОВ

Чистый розовый
Белый налёт
Серый налёт
Жёлтый налёт
Тёмный налёт
Ярко красный

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

ЗАЛОЖЕННОСТЬ НОСА

Да, хроническая
Когда болею
Нет
С утра в носоглотке слизь
Гайморит

КАШЕЛЬ

Утром
Никогла
Когда болею
Постоянный сухой аллергический
На пыль и запахи
Удушающий
Астма

ХАРАКТЕР СТУЛА

ЗАПАХ ТЕЛА

Запах пота умеренный
Очень сильный запах пота
Беспокоит запах во рту
Сильный запах кала
Без запаха, дезод. не нужны

СЕРДЦЕ, СОСУДЫ

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ

КИСЛОТНОСТЬ ЖЕЛУДКА

Нормальная
Спокойно выпиваю воду с лимоном
Низкая
Высокая
Есть отрыжка
Изжога

ВОЛОСЫ

Выпадение
Нормально
Сухие у самих корней
Раняя седина
Жидкие, тусклые

КОЖА

МОСЧЕИСПУСКАНИЕ

Часто
Не часто
Болезненно
Пью много, мало выводится
Задержка мочи
Цвет тёмный
Запах беспокоит
Ярко жёлтый
Нет проблем

ВЫДЕЛЕНИЯ

Не беспокоят
Беспокоят запах тухлый
Беспокоят творожистые
Беспокоят, жёлтые
Беспокоят тёмные

ЦИКЛ

В норме без боли и ПМС
В норме, но есть ноющие боли ПМС
ПМС очень тяжёлый
Менструации обильная, болезн.
В эти дни много энергии, и без боли
Не в норме, может 1 р. в 2 месяца
Климакс
Ранний климакс

СОН

Хорошо засыпаю
Ложусь во время, всю ночь сплю
Трудно засыпаю
Часто просыпаюсь ночью
Бессонница
Утром чувствую усталость
Плохо сплю

ОТЁКИ

ЭНЕРГИЯ

Усталость
Апатия
Упадок сил
Нервозность
Панические атаки
Бодрость
Полно сил и энергии
Днём хочу спать
Днём не хочу спать

Проверяли дефицит минералов, витаминов

Да, знаю
Нет
Хочу сделать диагностику

АНАЛИЗЫ

Да , скину

Нет, но сдам что необходимо

АНАЛИЗЫ НАПИСАТЬ ЗНАЧЕНИЯ

ЖЕЛЧНЫЙ

Диагностировали дискинезию
Отток желчи затруднён
Тяжесть в правом боку
Всё отлично
Диагностировали холецистит
Есть камни

Часто болеете простудными заболеваниями?

Как переносите ОРВИ

1-2 дня легко
Всегда с высокой температурой
Болею более 5 дней, с осложнением

Переболели ковидом?

Да

Нет

Не знаю

Возможно

Диагностировали вам ранее анемию

Да
Нет
Не знаю есть или нет

Что принимаете на данный момент

ПЕРЕЧИСЛИТЬ

ПИТАНИЕ

Традиционное
Вегетарианское
Без мяса и молочки
Растительное

Есть ли аллергия и на что?

Готовы сменить питание и пройти очищение?

Да

Нет

Жалобы

Есть вредные привычки?

Да

Нет

ДЕЛАЛИ ТЮБАЖ?

Нет
Да
Хочу сделать

Проходили ранее очищение, голодание, детокс?

Проходили очищение от паразитов и грибов?

Да
Нет
Регулярно
Хочу пройти

Проходили ранее БРТ ДИАГНОСТИКУ

ДА
НЕТ

Близкие родственники болели раком ?

ДА

НЕТ

Диагностировали ранее образования ?

Тянет на сладкое ?

Да

Нет

С какого вы города?

Обращались ранее к фитотерапевту?

Да

Нет

Как узнали о нас ?